Tosse prolungata
La tosse prolungata
Tutti tossiscono e nessuno si preoccupa di una tosse occasionale. Molte malattie acute, che vanno dalla febbre da fieno e dal comune raffreddore alla bronchite e alla polmonite , producono tosse ricorrente. Ma la tosse che accompagna le malattie acute si risolve nel giro di pochi giorni o settimane. Al contrario, una tosse cronica è definita in vari modi come una tosse che persiste per più di tre-otto settimane, a volte durando mesi o addirittura anni.
La tosse cronica è comune, così frequente che è considerata una delle ragioni più comuni per cui si va dal medico. Oltre a preoccuparsi della causa della tosse, i pazienti provano frustrazione e ansia, soprattutto se la diagnosi e il trattamento si protraggono per settimane. La tosse interrompe il sonno, producendo affaticamento e compromettendo la concentrazione e le prestazioni lavorative e le interazioni sociali possono risentirne. Può anche avere importanti conseguenze fisiche, che vanno dall’incontinenza urinaria, allo svenimento e alle fratture costoli. Tra esami medici, perdita di produttività sul lavoro, rimedi che non aiutano e trattamenti che lo fanno, la tosse può diventare costosa.
Tre categorie di tosse si distinguono in base alla durata aiutano con l’approccio alla diagnosi e al trattamento:
● Tosse acuta, di durata inferiore a 3 settimane
● Tosse subacuta, che dura da 3 a 8 settimane
● Tosse cronica, che dura più di 8 settimane
VALUTAZIONE INIZIALE
Esiste accordo generale sul fatto che l’approccio iniziale a un paziente con tosse subacuta o cronica dovrebbe seguire un approccio sistematico su più livelli e se le indagini iniziali non riescono a rivelare la causa sottostante della tosse cronica, potrebbe essere necessario coinvolgere diversi medici specialisti ( otorinolaringoiatra, pneumologo, allergologo e/o un gastroenterologo) per garantire una diagnosi e una terapia efficace.
La valutazione iniziale (anamnesi dettagliata ed esame fisico) dovrebbe identificare eventuali segnali di pericolo che potrebbero indicare una diagnosi che necessita di attenzione urgente e che richiede un approfondimento radiologico (RX o TC del Torace) e ed eventualmente esami di laboratorio, in particolare:
- Febbre, sudorazione notturna o perdita di peso possono far sospettare un’infezionecronica (ad esempio tubercolosi, ascesso polmonare), tumore del polmone o una malattia reumatica.
- L’espettorato purulento giustifica la valutazione di un’infezione polmonare e potenzialmente dei seni nasali, seguita dal trattamento delle infezioni identificate.
- L’emottisi può essere un indicatore di infezione (ad esempio bronchiectasie, ascesso polmonare, tubercolosi), cancro (ad esempio polmone, bronchi o laringe), malattie reumatologiche, insufficienza cardiaca o inalazione di corpi estranei.
- La dispnea può essere un indizio di ostruzione delle vie aeree (laringea, tracheale, bronchiale, bronchiolare) o di malattia del parenchima polmonare. Altre caratteristiche come sintomi crescenti e calanti rispetto a quelli che peggiorano progressivamente, fattori scatenanti particolari, raucedine associata e anomalie focali all’esame possono aiutare a focalizzare l’indagine. I test di funzionalità polmonare, inclusi i test pre e post broncodilatatore, sono importanti per caratterizzare il potenziale problema che causa sia la dispnea che la tosse.
- L’immunosoppressione può rappresentare un fattore di rischio per infezioni come la tubercolosi e dovrebbe indurre a una valutazione rapida e attenta dell’infezione.
Le principali cause:
le cause più comuni di tosse subacuta sono la tosse post-infettiva e l’esacerbazione di malattie sottostanti come l’asma, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la sindrome della tosse delle vie aeree superiori (UACS, comunemente nota come scolo retronasale).
Le cause più comuni di tosse cronica sono l’asma, il reflusso gastroesofageo, la la sindrome della tosse delle vie aeree superiori dovuta a condizioni rinosinusali, la bronchite eosinofila non asmatica e le combinazioni di queste.
Tosse persistente dopo infezione delle vie respiratorie superiori:
può essere dovuta a una sovrapposizione di scolo retronasale e/o a un effetto diretto dell’infezione virale per aumentare la reattività bronchiale o la sensibilità dei recettori della tosse.
Alcuni pazienti con tosse postvirale possono sviluppare iperreattività transitoria delle vie aeree che può erroneamente portare a una diagnosi di asma bronchiale o all’esecuzione di test diagnostici di scarsa utilità clinica (es. test di provocazione alla metacolina positivo).
L’infezione dovuta a Bordetella pertussis (tosse convulsa) può essere responsabile di circa il 20 percento dei casi di tosse prolungata negli adolescenti e negli adulti. È quindi importante considerare questa diagnosi nel paziente con una tosse post-infettiva apparente, soprattutto se la tosse è associata a un suono simile a stridore inspiratorio o vomito post-tussivo.
Asma bronchiale:
L’asma è la causa della tosse in circa il 25-30 percento degli adulti non fumatori con tosse cronica. Sintomi associati come dispnea e respiro sibilante sono comuni, ma la tosse può essere presente isolatamente (la cosiddetta “variante di tosse dell’asma”).
La valutazione dovrebbe includere la spirometria con test di brondilatazione e misurazione dell’ossido nitrico nell’esalato (FeNO). Se la spirometria non dimostra un’ostruzione reversibile del flusso aereo, ma si sospetta ancora un’asma variante della tosse, è ragionevole provare una terapia o procedere con una provocazione di broncoprovocazione (ad esempio, test di provocazione alla metacolina ). La conferma che la tosse è dovuta all’asma richiede una risposta positiva alla terapia per l’asma, poiché i pazienti con asma possono anche avere la tosse dovuta ad altre cause.
Sindrome della tosse delle vie aeree superiori — La sindrome della tosse delle vie aeree superiori (UACS) ha una serie di eziologie diverse, tra cui rinite allergica, non allergica e vasomotoria; rinofaringite acuta; e sinusite. Tuttavia, il meccanismo con cui la UACS causerebbe tosse cronica rimane poco chiaro. Una possibilità è che la UACS agisca come fattore scatenante della tosse nei pazienti con ipersensibilità alla tosse. Il trattamento solitamente è a base di Reflusso gastroesofageo — La tosse dovuta alla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è solitamente un sintomo atipico e che talvolta può decorrere in maniera isolata o a volte insieme ad altri sintomi quali presenza di catarro a livello della gola o talvolta dispnea, necessitando di più specialisti per la diagnosi, o talvolta associarsi sintomi tipici del reflusso (ad esempio,bruciore di stomaco, rigurgito da reflusso, bruciore retrosternale e rigurgiti acidi generalmente risponde a un regime che include modifiche dello stile di vita e farmaci antiacidi per la durata di alcuni mesi.
Bronchite eosinofila non asmatica — La bronchite eosinofila non asmatica rappresenta circa il 10-30 percento dei pazienti con tosse cronica indirizzati a una valutazione specialistica. La tosse può essere produttiva o non produttiva e deve essere sospettata nei pazienti con atopia, infiammazione eosinofila delle vie aeree e quando la tosse migliora con cortisonici inalatori ma in assenza di ostruzione variabile delle vie aeree o iperreattività delle vie aeree.
L’esposizione a potenziali allergeni professionali (ad esempio, isocianati, farina) può essere un indizio aggiuntivo.
Uso di tabacco – Il fumo di tabacco è un irritante che può contribuire alla tosse oltre a essere un fattore di rischio per la bronchite cronica e il cancro ai polmoni.
La tosse dovuta al fumo di sigaretta spesso migliora con la cessazione del fumo, in particolare nei pazienti con BPCO precoce, rendendo le terapie scarsamente efficaci fintanto che persiste l’uso.
Tosse da farmaci: i pazienti che assumono un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina devono provare a sospendere il farmaco per almeno quattro settimane prima di sottoporsi ad altri test approfonditi per una causa di tosse cronica. Altri farmaci che sono stati associati alla tosse cronica includono farmaci che peggiorano il reflusso gastroesofageo preesistente, come i calcioantagonisti e i bifosfonati.
La valutazione specialistica:
Le caratteristiche della tosse devono essere attentamente studiate: durata, produttiva o non produttiva, sintomi associati (ad esempio, rinorrea, congestione nasale, starnuti, febbre, produzione di espettorato, emottisi, dispnea, perdita di peso, disfonia, disfagia, edema periferico) ed episodi precedenti. Viene inoltre chiesto di storia personale o familiare di rinocongiuntivite allergica, uso di tabacco, svapo (ad esempio, sigarette elettroniche), esposizioni occupazionali ed esposizioni correlate ai viaggi.
Durante la visite vengono comunemente effettuati inoltre test di approfondimento quali la spirometria prima e dopo il broncodilatatore, la misurazione dell’ossido nitrico nell’esalato e l’ecografia polmonare al fine di approfondire il quadro.
Nei pazienti adulti la cui tosse dura da più di otto settimane, una radiografia del torace viene in genere eseguita come parte della valutazione iniziale per escludere una potenziale eziologia che richiederebbe una valutazione aggiuntiva o un trattamento mirato.
La terapia mirata a una particolare eziologia dovrebbe essere selezionata in base ai reperti riscontrati durante la valutazione iniziale e al sospetto diagnostico.
Sebbene l’utilizzo di un approccio sequenziale ed empirico alla terapia ha utilità sia diagnostica che terapeutica, alcuni pazienti hanno più di una causa che mantiene la tosse cronica e quest’ultima tenderà alla risoluzione solo quando tutte le cause vengono trattate con successo allo stesso tempo, necessitando di più farmaci per avere la remissione completa.
Tosse cronica non spiegabile
Per i pazienti la cui tosse rimane inspiegabile nonostante una valutazione approfondita e uso di terapie specifiche, il passo successivo include una terapia non farmacologica, come la logopedia e il trattamento con agenti antitosse non specifici.
Spesso, viene riscontrata quella che viene definita sindrome da ipersensibilità alla tosse.
Questo disturbo può essere in parte dovuto a un riflesso della tosse anormalmente sensibile, forse sotto forma di aumentata sensibilità del recettore sensoriali dovuta ad alterazioni nei canali ionici del recettori.
Dott. Matteo Fanetti
